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Cancer du sein: où en sommes-nous?

Par Frédérique David
Dossier - Cancer du sein: où en sommes-nous?

Le cancer du sein est la forme de cancer qui touche le plus de femmes dans le monde. Heureusement, de récents progrès ont entraîné un recul significatif de la mortalité.

Au Québec, quelque 6 000 femmes recevront un diagnostic de cancer du sein cette année, et environ 1 350 en mourront, selon la Fondation du cancer du sein du Québec (FCSQ). Il s’agit de la deuxième cause de décès découlant d’un cancer chez les Canadiennes, après celui du poumon. Cela dit, l’amélioration des méthodes de dépistage ainsi que de nouveaux traitements ont permis de réduire de 43 % le taux de mortalité attribuable à ce type de cancer au pays depuis 1986.

Le Programme québécois de dépistage du cancer du sein (PQDCS), instauré en 1998, fait partie des approches mises en place dans le but de réduire le nombre de décès dus à cette maladie. Il offre aux patientes de 50 à 69 ans une mammographie de contrôle tous les deux ans. Cette approche ne fait toutefois pas l’unanimité chez les médecins. Certains aimeraient que le Québec imite l’Ontario, où l’examen est proposé dès 40 ans, d’autres estiment qu’il devrait avoir lieu tous les ans, tandis que quelques-uns remettent en question la pertinence du PQDCS.

«L’objectif du programme n’est pas de trouver le plus de tumeurs possible, mais de réduire la mortalité attribuable à ce cancer-là», précise Maxime Dumais, directeur, recherche et promotion de la santé à la FCSQ. Pour déceler le plus grand nombre de cancers possible, il faudrait offrir une mammographie à toutes les femmes chaque année, ou même plus fréquemment. «Or, il y a un coût lié à cela, souligne la Dre Dominique Synnott, chirurgienne générale en oncologie et responsable de la Clinique du sein à l’Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal. Actuellement, le PQDCS cible les femmes de 50 à 69 ans parce que les études démontrent que la meilleure façon de diminuer le taux de mortalité attribuable au cancer du sein est d’effectuer une mammographie chez ce groupe de femmes tous les deux ans.»

>> À lire aussi: Doit-on manger autrement après un cancer hormonodépendant?

La réduction constante du nombre de décès causés par un cancer du sein observée depuis près de 30 ans ne serait pas seulement due à un meilleur dépistage, selon les experts rencontrés. Les progrès médicaux ont également permis de mettre au point des traitements plus efficaces. Résultat: la chirurgie, la chimiothérapie et la radiothérapie ne sont plus forcément les seules solutions thérapeutiques envisagées. D’autres avancées, notamment en matière de traitements ciblés et mieux adaptés aux caractéristiques de chaque tumeur, permettent d’augmenter la durée et la qualité de vie des patientes. Avec l’évolution de la recherche, les espoirs se tournent vers la mise au point d’un vaccin dans les années à venir.

Voici des précisions qui vous aideront à mieux comprendre quels sont aujourd’hui les principaux moyens dont dispose la médecine pour guérir cette maladie. À voir aussi sur notre site: notre quiz sur les mythes et réalités liés au cancer du sein.

PRÉVENTION ET DÉPISTAGE

Après l’autoexamen des seins et la mammographie, voici que les médecins et chercheurs misent sur les tests génétiques et sur la mastectomie préventive pour dépister le cancer du sein et tenter de prévenir son apparition.

• La mammographie

Bien qu’elle permette de sauver des vies, la mammographie est contestée. En 2014, une analyse de l’Institut national de santé publique du Québec a révélé que les nouveaux appareils de détection faisant appel à une technologie numérique ont fait grimper le nombre de «faux positifs». Les faux positifs sont des résultats de dépistage qui se révèlent positifs alors qu’en réalité, après des examens additionnels (échographie, imagerie par résonance magnétique ou biopsie), il n’y a pas de cancer.

Une partie de ces faux positifs sont liés à la densité mammaire. Il est en effet plus difficile de distinguer des cancers sur des seins jeunes qui sont plus denses, c’est-à-dire composés d’une plus grande quantité de tissu conjonctif et de glandes que de tissu­ adipeux. Le tissu dense apparaît blanc, tout comme les tumeurs, ce qui peut faire croire à la présence d’un cancer ou le masquer. «Chez les femmes de 50 à 69 ans, il y a moins d’erreurs possibles, c’est pourquoi elles sont ciblées par le PQDCS», précise le Dr André Robidoux­, directeur du Groupe de recherche en cancer du sein au Centre de recherche du Centre hospitalier de l’Université de Montréal. Les statistiques concernant les faux positifs incluent aussi des lésions non cancéreuses mais qui pourraient le devenir.

Et si certaines lésions précancéreuses étaient traitées inutilement? C’est en tout cas ce qu’estiment certains chercheurs, dont ceux de l’étude Cochrane, publiée en 2000 et mise à jour régulièrement, ainsi que les auteurs d’une étude menée auprès de 16 millions d’Américaines, publiée en juillet 2015 dans la revue JAMA Internal Medicine. Leurs conclusions? Le dépistage entraîne des surdiagnostics, à savoir des diagnostics de tumeurs qui n’auraient causé ni maladie ni décès si elles n’avaient pas été traitées. «À l’heure actuelle, il est impossible d’identifier les femmes concernées, qui risquent donc de subir une ablation du sein ou de la tumeur et de recevoir une radiothérapie inutilement», précise l’étude Cochrane. «Ceux qui soulèvent ce risque disent que nous enlevons les lésions précancéreuses pour rien dans 66 % des cas, observe la Dre Synnott. C’est vrai, mais dites-moi: laquelle je ne dois pas opérer parce qu’elle n’aura pas de cancer?» demande-t-elle.

Une vaste étude, comprenant un suivi de 25 ans, menée auprès de 90 000 Canadiennes de 40 à 59 ans et publiée en 2014 dans le British Medical Journal, a également alimenté la polémique quant à l’efficacité de la mammographie. Le Dr Anthony Miller, épidémiologiste et professeur à l’Université de Toronto, et les membres de son équipe y concluent qu’elle est inutile. Ils ont constaté autant de décès causés par un cancer chez les femmes ayant subi régulièrement une mammographie que chez celles qui ont fait examiner leurs seins par un professionnel de la santé.

Plusieurs médecins ont cependant contesté la méthodologie utilisée dans cette étude, et les Drs Synnott et Robidoux considèrent que la mammographie demeure actuellement le meilleur outil de diagnostic. «Le fait de dépister le cancer plus tôt, alors que la lésion est encore petite, améliore les chances de survie, affirme le Dr Robidoux. Au Québec, en 1985 et 1986, soit avant la mise en place du programme de dépistage par mammographie, la taille moyenne des tumeurs cancéreuses du sein décelées était de 4 à 4,5 cm. Aujourd’hui, elle est de 1 à 1,5 cm.»

Une autre étude internationale importante, publiée en juin 2015 dans le New England Journal of Medicine (NEJM), pourrait clore le débat concernant l’efficacité des programmes de dépistage par mammographie. L’analyse des résultats de 11 essais cliniques et de 40 études d’observation conclut que les patientes âgées de 50 à 69 ans passant une mammographie tous les deux ans réduisent de 40 % leur risque de mourir d’un cancer du sein.

L’observation des seins

Outre la mammographie, l’autoexamen des seins, qui incite les femmes à observer et à toucher leurs seins chaque mois, a longtemps fait partie des modes de dépistage reconnus. Toutefois, sur avis de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada, cette pratique n’est plus recommandée par la Société canadienne du cancer, une situation que déplore la Dre Synnott. «Depuis que cette méthode n’est plus enseignée par les infirmières dans les centres locaux de services communautaires (CLSC), certaines femmes pensent qu’il n’est plus important de se palper», explique-t-elle.

Prise en 2007, la décision de ne plus enseigner aux femmes les techniques d’autoexamen s’appuie sur les résultats de plusieurs études concluant qu’il ne permettait pas de réduire la mortalité liée au cancer et entraînait un nombre élevé de faux positifs. «Environ 80 % des masses palpées s’avèrent bénignes, reconnaît la Dre Synnott. Mais cela signifie tout de même que 20 % d’entre elles sont malignes, soit une bosse sur cinq!»

La Fondation du cancer du sein du Québec continue pour sa part de recommander l’autoexamen des seins. «C’est à la portée de tout le monde et il n’y a pas de bonnes ni de mauvaises façons de le faire», assure Maxime Dumais. Une position qu’approuve la Dre Synnott: «L’observation des seins est un examen gratuit, facile et non douloureux que les femmes devraient pratiquer régulièrement.»

Le test génétique

Depuis l’importante couverture médiatique ayant entouré la double mastectomie (ablation des deux seins) préventive subie par l’actrice américaine Angelina Jolie en 2013, alors qu’elle était porteuse d’une mutation du gène BRCA1 (un changement dans les chromosomes de ce gène), de nombreuses patientes cherchent à savoir si elles pourraient bénéficier elles aussi d’un test génétique.
Ce test, qui se fait à partir d’une prise de sang, permet de détecter les changements dans les chromosomes des gènes BRCA1 et BRCA2. Ces deux gènes empêchent les tumeurs d’apparaître. Des mutations génétiques dans ces gènes rendent donc une femme plus susceptible d’être un jour atteinte d’un cancer du sein ou de l’ovaire. Des études ont révélé qu’une patiente ayant des gènes mutants court de 56 à 84 % plus de risques qu’une non-porteuse de souffrir d’un cancer du sein avant l’âge de 70 ans.

La mastectomie préventive

«Si le test [génétique] est positif, la femme doit être prête à envisager qu’on lui enlève, à titre préventif, les deux seins et les ovaires afin de réduire les risques de cancer de ces organes, précise la Dre Synnott. C’est une décision importante, d’autant que cela n’annule pas complètement le risque.» En effet, une étude publiée en 2010 dans le Journal of the American Medical Association (JAMA) indique que la mastectomie préventive réduit de 90 % la probabilité de cancer chez les patientes porteuses de mutations des gènes BRCA1 ou BRCA2. Il existe toutefois un risque résiduel, puisque la morphologie du sein ne permet pas toujours l’ablation de la totalité du tissu mammaire.

«Même si une femme a plusieurs cas de cancer du sein dans sa famille, cela ne signifie pas qu’elle risque davantage d’avoir ce type de maladie là», rassure la Dre Synnott, qui précise que «moins de 5 % des cancers du sein sont dus à une mutation génétique».

>> À lire aussi: Comment soigner une dépression et remonter la pente

LES TRAITEMENTS

Si la chimiothérapie reste très courante pour traiter le cancer du sein, les médecins se tournent de plus en plus vers les thérapies qui ciblent les gènes soupçonnés de provoquer la maladie. Tour d’horizon des options de traitements qui s’offrent aux femmes atteintes du cancer du sein.

La mastectomie double ou partielle

La double mastectomie peut aussi être proposée comme traitement aux femmes atteintes d’un cancer du sein. Une vaste étude de l’Université de Stanford, en Californie, publiée en 2014 dans le JAMA révèle cependant que les patientes ayant opté pour ce traitement de choc n’ont pas survécu plus longtemps que celles qui ont subi une ablation de la tumeur suivie d’une radiothérapie. Le Québec privilégie d’ailleurs depuis longtemps ce traitement moins «invasif».

«Nous sommes des champions de la mastectomie partielle, qui consiste à enlever la tumeur et une partie des tissus normaux tout autour pour s’assurer qu’ils ne contiennent pas de cellules cancéreuses», se félicite la Dre Synnott. De 2007 à 2010, au Québec, seulement 26 % des femmes atteintes d’un cancer du sein ont subi une mastectomie, alors que ce taux atteignait 56 % en Alberta, 65 % en Saskatchewan et 69 % à Terre-Neuve-et-Labrador, révèle une étude de l’Institut canadien d’information sur la santé publiée en 2014.

La chimiothérapie

En plus de chercher à limiter le nombre de mastectomies, le Québec vise à réduire le recours à la chimiothérapie, un traitement qui comporte des effets secondaires et des risques non négligeables, comme une diminution du nombre de globules blancs et un risque accru d’infection.

Pour y parvenir, il offre désormais aux Québécoises atteintes d’un cancer du sein l’accès au test diagnostic Oncotype DX, qui aide à déterminer si une chimiothérapie après ablation de la tumeur cancéreuse sera efficace. Effectué aux États-Unis, ce test consiste à analyser la tumeur afin de quantifier la probabilité de récidive sur une décennie selon un score compris entre 0 et 100. «Si le résultat est inférieur à 18, les risques de rechute dans un délai de 10 ans sont de 4 à 5 % environ, et l’ajout d’une chimiothérapie ne diminuera pas ce taux, explique le Dr Robidoux. Avec un score supérieur à 30, les risques de récidive atteignent 30 ou 35 %. Dans ce cas, la chimiothérapie réduira les risques à 10 ou 12 % et sera donc bénéfique.» Un score entre 18 et 30 indique un risque de récidive intermédiaire. Dans ce cas, la décision thérapeutique sera prise conjointement par les médecins et la patiente.

Le test Oncotype DX coûte 4 400 $ US et est remboursé depuis 2012 au Québec. «Auparavant, nous prescrivions de la chimiothérapie à toutes les femmes pour réduire les risques de récidive, mais nous nous sommes rendu compte que ce traitement était efficace sur seulement trois patientes sur 100, indique la Dre Synnott. En nous aidant à cibler ces trois malades-là, l’Oncotype DX nous a permis de réduire de 66 % le nombre de chimiothérapies et d’économiser environ 50 000 $ chaque fois.»

Une femme atteinte d’un cancer du sein à un stade avancé ne peut cependant pas bénéficier du test, souligne la Dre Synnott, qui précise que «si des ganglions ou d’autres organes sont atteints, la chimiothérapie est d’emblée privilégiée».

Les thérapies ciblées

Avant ou après une opération, le choix du traitement proposé dépend des résultats de l’analyse d’un fragment de tissu malade obtenu par biopsie ou par chirurgie. Ainsi, les tumeurs hormonosensibles, c’est-à-dire stimulées par les hormones féminines (œstrogènes, progestérone), seront traitées par hormonothérapie. Il s’agit d’un traitement à l’aide d’un médicament – le tamoxifène est le plus courant – qui permet de ralentir la propagation de la maladie en modifiant les taux d’hormones dans le corps ou en empêchant les cellules cancéreuses d’utiliser ces hormones pour se développer.

La mise au point de médicaments permettant ces nouveaux traitements dits «ciblés» au cours de la dernière décennie a considérablement amélioré la prise en charge de certains types de cancer du sein. Administrés par la bouche ou en intraveineuse, ces médicaments visent une partie très précise de la cellule cancéreuse. Ils ne s’attaquent pas directement à la tumeur, mais au mécanisme qui lui permet de se développer.

Des médicaments ciblant le gène HER2

Les médecins optent pour une thérapie ciblée lorsque le cancer du sein présente une surexpression du gène HER2, c’est-à-dire une augmentation du nombre de copies de ce gène. Appelé HER2 positif, ce type de cancer représente environ 20 % des cas de cancer du sein. Il est plus agressif, car la tumeur est entourée d’une sorte de «membrane protectrice» qui empêche la chimiothérapie de l’atteindre. «Depuis 2005, il existe un médicament, le trastuzumab [Herceptin], qui parvient à franchir cette barrière, explique la Dre Synnott. Ce traitement ciblé coûte 55 000 $ par année par patiente, mais le taux de survie est tellement amélioré que le gouvernement a accepté de le rembourser.»

Selon une étude internationale publiée en 2005 dans le NEJM, les femmes atteintes d’un cancer HER2 positif ont un taux de survie de 90 % après quatre ans lorsqu’elles sont traitées par trastuzumab et chimiothérapie, comparativement à 75 % sans le médicament. «Quand on combine [le médicament] à de la chimiothérapie à un stade précoce de la maladie, les risques de récidive et de décès diminuent de moitié, souligne le Dr Nathaniel Bouganim, oncologue au Centre universitaire de santé McGill. À des stades très avancés, il permet de prolonger la vie des femmes de cinq à huit mois. C’est la première fois qu’une thérapie ciblée présente un avantage aussi important pour traiter le cancer du sein.»

Récemment, de nouveaux médicaments ciblant le gène HER2 ont été mis au point. L’un d’eux, le pertuzumab, a été ajouté en juillet à la liste des médicaments couverts par la Régie de l’assurance maladie du Québec (RAMQ). «Les femmes atteintes d’un cancer du sein avancé, avec des métastases, à qui l’on donne du pertuzumab en plus de l’Herceptin et de la chimiothérapie vivent environ 16 mois de plus que celles à qui on n’en donne pas», précise le Dr Bouganim, citant l’étude CLEOPATRA, menée sur 800 patientes et publiée en 2014.

Un troisième médicament ciblant le HER2, le T-DM1 (Kadcyla), annonce une nouvelle génération de molécules. «Il amène la chimiothérapie directement dans la cellule tumorale, ce qui lui permet d’agir de façon spécifique sur la tumeur, explique le Dr Bouganim. Ce traitement réduit considérablement les effets secondaires observés lors d’une chimiothérapie ordinaire.»

Les vaccins

Outre les traitements ciblés, la recherche s’intéresse à l’immunothérapie, qui consiste à stimuler l’organisme pour l’inciter à attaquer lui-même le cancer. Des centaines de scientifiques dans le monde tentent de trouver des cibles naturelles du système immunitaire afin de mettre au point des médicaments destinés à le renforcer. Ces travaux pourraient aboutir, d’ici quelques années, à des vaccins thérapeutiques qui permettront d’éliminer le cancer de l’organisme, et aussi, à plus long terme, à des vaccins préventifs qui l’empêcheraient de se développer.

Selon les chercheurs que nous avons rencontrés, ces nouveaux traitements permettront d’améliorer la qualité de vie des patientes atteintes d’un cancer du sein et d’accroître leur taux de guérison. «La science permettra de mettre au point une médecine personnalisée, c’est-à-dire capable d’adapter chaque traitement aux caractéristiques de la personne et de sa maladie», prévoit le Dr Robidoux. Et dans ce domaine, le Québec n’a pas l’intention d’être à la traîne: en 2013, le gouvernement provincial a annoncé un investissement de 10 millions de dollars sur quatre  ans pour développer ce secteur.

******

Bon à savoir: 88 % des patientes traitées pour un cancer du sein sont toujours en vie cinq ans après le diagnostic.
Source: Fondation du cancer du sein du Québec (FCSQ).

>> À lire aussi: Quels sont les facteurs de risque pour le cancer de la peau?

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  • Par JACLINE Busque DUBOIS
    23 Octobre 2016

    Je remarque que la poudre pour bébés avec son contenu...n'est pas mentionnée comme étant un produit à
    faire attention...pourtant sur certaines informations concernant un danger potentiel on en fait une remarque
    importante et on insiste sur le danger d'utilisation autant pour les enfants que pour les femmes pour différents
    usages, sites d'infos de France particulièrement.