Prévenir la fraude dans les soins de santé

Article d'un partenaire
de Protégez-Vous

Par Fondation pour les consommateurs Partenaire de Protégez-Vous Mise en ligne : 02 mars 2018

Mars, mois de prévention de la fraude, peut nous conduire à imaginer des escrocs qui s’en prennent aux épargnes des personnes âgées, mais la fraude, c’est souvent dans des gestes bien plus quotidiens. Les données colligées par les assureurs de personnes montrent que, dans certains marchés en Amérique du Nord, jusqu’à 10 % des sommes dépensées pour les soins de santé  sont frauduleusement réclamées.

Détecter et prévenir la fraude dans les soins de santé

La fraude en matière de soins de santé occasionne des coûts de plusieurs milliards de dollars en Amérique du Nord et entraîne de graves conséquences autant pour les consommateurs que pour les professionnels de la santé. Elle représente une préoccupation importante pour l’industrie des assureurs de personnes ainsi que pour les associations, les syndicats ou les employeurs qui offrent une assurance collective. Ainsi, 5,7 millions de Québécois bénéficient d’une assurance maladie complémentaire et une protection du revenu en cas d’invalidité est accessible à 2,6 millions Québécois.

« La fraude lors des réclamations des soins de santé et les abus dans les régimes d’avantages sociaux sont des enjeux qui doivent être pris au sérieux », souligne Lyne Duhaime, présidente de l’Association canadienne des compagnies d’assurance de personnes (l’ACCAP) pour le Québec.

L’ampleur de la fraude dans le monde de la santé

En 2016, les compagnies d’assurances de personnes ont versé 6,3 milliards de dollars aux Québécois en prestations maladie et invalidité. « En Amérique du Nord, environ 2 à 10 pour cent de tous les dollars consacrés aux soins de santé sont perdus à cause de la fraude », soutient Mme Duhaime. « Cela signifie des hausses de coûts pour tout le monde. »  C’est pour cette raison que les compagnies d’assurances investissement des montants importants pour prévenir la fraude, consacrés notamment à la technologie, à l’embauche de personnel qualifié ou à des initiatives de sensibilisation. D’ailleurs, grâce à la technologie, des outils de forage de données et des algorithmes sont désormais capables d’identifier automatiquement les comportements suspects.

Les activités frauduleuses, qui occasionnent des hausses de primes d’assurance, peuvent prendre plusieurs formes, notamment :

  • la facturation de services non rendus ;
  • la description erronée des réclamations ;
  • les pots-de-vin et les paiements de référence ;
  • les traitements en dehors du cadre de la pratique ou de la surutilisation et le surtraitement.

Le rôle des fournisseurs de soins de santé en matière de fraude

Les fournisseurs de soins de santé doivent être sensibles à la menace croissante du vol d'identité. Les professionnels de la santé qui possèdent une clinique sont responsables de la sauvegarde de leurs propres informations professionnelles ainsi que des informations sur leurs patients.

Les fournisseurs peuvent prendre certaines mesures de précaution afin d’améliorer la sécurité des données. Par exemple, ils peuvent s’assurer de garder une trace de l’endroit où les informations sont stockées, savoir qui y a accès et mettre à jour les fichiers. « Si l'identité professionnelle d'un fournisseur de soins de santé n'est pas protégée, les réclamations peuvent être soumises à des assureurs pour des services qui n'ont pas été rendus. Les maximums du plan pourraient être épuisés sans que les membres n'en aient bénéficié de quelque façon que ce soit, » explique Mme Duhaime.

Les signes de fraude en matière de santé peuvent être subtils et difficiles à repérer. « Tout le monde doit être vigilant, dit Mme Duhaime. « L’industrie reconnaît qu’elle doit travailler en étroite collaboration avec les professionnels de la santé, les clients et les forces de l’ordre pour fournir des outils et éduquer afin de limiter les cas de fraude. »

Pour obtenir des conseils sur les mesures pouvant vous aider à vous protéger contre la fraude et les abus, veuillez visiter ce site.

10 bons conseils pour les consommateurs

1)      Protégez vos renseignements personnels, dont ceux liés à votre régime d’avantages sociaux.

2)      Ne laissez personne emprunter votre carte pour obtenir des services ou des produits.

3)      Assurez-vous que vos reçus sont exacts et qu’ils reflètent le service ou le traitement fourni.

4)      Vérifiez l’explication des prestations rendues par votre assureur pour les services couverts par votre régime, pour vous assurer qu’elle reflète uniquement les services ou produits reçus par vous ou vos personnes à charge admissibles.

5)      Ne signez pas de formulaire de demande de règlement en blanc.

6)      Comprenez votre protection et les plafonds prévus par votre régime.

7)      Posez des questions. N’hésitez pas à remettre en question le traitement ou le service prescrit ou fourni.

8)      N’oubliez pas de conserver vos reçus. Vous pourriez devoir les fournir à l’appui de votre demande de règlement.

9)      Alertez votre assureur si un fournisseur de soins renonce systématiquement à votre quote-part ou à votre franchise.

10)   Agissez. Si vous soupçonnez un abus ou une fraude, signalez-le à votre assureur.

Article rédigé par Suzie Pellerin en partenariat avec l’ACCAP.

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